新人社发〔2018〕23号
关于印发 《新田县健康扶贫“一站式”结算实施方案》 的通知
各乡镇、县直单位：
根据全省健康扶贫、教育扶贫专题会议精神和《关于印发〈永州市健康扶贫“一站式”结算实施方案〉的通知》（永人社函〔2018〕71号）的要求，结合我县实际，经县政府研究同意，现将《新田县健康扶贫“一站式”结算实施方案》印发给你们，请遵照执行。
新田县人力资源和社会保障局 新田县卫生和计划生育委员会
新田县扶贫开发办公室 新田县民政局
新田县财政局
2018年7月17日
新田县健康扶贫“一站式”结算实施方案
为切实做好健康扶贫工作，方便我县贫困患者就医与住院结算，增强贫困人口住院报销政策透明度，结合我县实际，特制定本实施方案。
一、工作目标
新田县贫困人口(指建档立卡贫困人口和特困供养人员、农村低保人员、重点优抚人员下同)在县内定点医院住院全面实行“一站式”结算，即贫困患者出院时一次性完成城乡居民医保报销、大病保险补偿、扶贫特惠保补偿、民政医疗救助、定点医院减免、政府兜底等结算程序，无需到各个单位办理报账手续，自付最高不超过10%的医疗费用即可办理出院。
新田县贫困人口在县外定点医院住院后，到县（乡镇）“一站式”结算窗口一次性完成城乡居民医保报销、大病保险补偿、扶贫特惠保补偿、民政医疗救助、政府兜底等结算程序，无需到各个单位办理报账手续。
二、实施步骤。
（一）实施对象:新田县贫困人口。
（二）实施时间：7月底完成“一站式”结算系统采购；8月1日前完成系统安装、调试、人员培训等工作；8月1日起在县内所有定点医院全面实施，在乡镇医保站设立“一站式”结算窗口。
（三）结算流程：贫困人口县内住院：城乡居民医保报销→大病保险补偿→特惠保补偿→民政医疗救助→医院减免→政府兜底→自付不超过医疗费用的10%→办理出院。
县（乡镇）“一站式”结算窗口结算流程。贫困人口住院城乡居民医保报销→大病保险补偿→特惠保补偿→民政医疗救助→医院减免→政府兜底补偿。
三、结算方式
(一）贫困人口在县内医院住院的，在住院医院“一站式”结算窗口完成医疗费用报销结算。
（二）贫困人口在县外医院住院的，回新后到乡镇医保站“一站式”结算窗口完成医疗费用报销结算。
四、结算标准
（一）城乡居民医保报销标准
贫困人口报销比例提高10%。每次住院起付线二级医院500元、一级医院300元，合规费用报销比例贫困人口为90%（非贫困人口为80%）；乡镇卫生院无起付线，个人自付最高每人次不超过160元。年累计最高报销15万元。
计算公式：城乡居民医保报销金额=合规费用×报销比例。
（说明：合规费用＝住院医疗总费用－完全政策自付－部分政策自付－起付线，下同。）
（二）大病保险补偿标准
贫困人口起付线降低50%。即贫困人口起付线为7000元、非贫困人口为14000元；贫困人口住院医疗费用通过城乡居民医保报销后，自付合规费用超过7000元即可享受大病保险补偿，年累计最高补偿20万元。补偿比例为:自付合规费用3万元（含）以内，补偿比例为50%；3万元以上至8万元（含）以内，补偿比例为60%；8万元以上至15万元（含）以内，补偿比例为70%；15万元以上，报销比例为80%。
计算公式：城乡居民医大病保险补偿金额=（合规费用-城乡居民医保报销-起付线7000元）×补偿比例。
（三）扶贫特惠保报销标准
1.贫困人口因意外伤害或自然灾害导致身故、伤残（含烧烫伤），保险公司按保险金额进行赔付，不纳入“一站式”结算。
2.贫困人口因意外伤害或自然灾害住院治疗，对其实际发生符合城乡居民医保支付范围内的住院医疗费用，保险公司扣除城乡居民医疗保险和大病保险补偿后，在保险额度内，对其余额（核减完全政策自付）按90%的比例进行报销,报销金额根据年龄段设封顶线，年龄段：17（含）—60周岁（含），年度累计最高报销 5000元；0-16（含）和60岁以上，年度累计最高报销2000元。
计算公式：扶贫特惠保补偿金额=（医疗总费用-政策完全自付-城乡居民医保报销-大病保险补偿）×90%。
3.大病保险补充保障，贫困人口因疾病住院（含大病特药）达到城乡居民医保大病保险补偿标准的，大病保险补偿后，保险公司对该贫困人口剩余的医疗费用（核减完全政策自付）按40%的比例进行报销,年度最高累计报销50000元。
计算公式：扶贫特惠保报销金额=（医疗总费用-政策完全自付-城乡居民医保报销-大病保险补偿）×40%。
（四）民政医疗救助
1.特困供养人员救助标准
①在县内定点医院住院的，住院医疗费用经城乡居民医保报销、大病保险补偿、扶贫特惠保补偿后，个人自付的合规费用按100%救助。
计算公式：民政医疗救助金额=（合规费用-城乡居民医保报销-大病保险补偿-扶贫特惠保补偿）×100%。
②在县外住院的，住院医疗费用通过城乡居民医保报销、大病保险补偿、扶贫特惠保补偿后，个人自付的合规费用超过1000元的部分按70%救助。
计算公式：民政医疗救助金额=（合规费用-城乡居民医保报销-大病保险补偿-扶贫特惠保补偿）×70%。
2.农村低保对象救助标准
①在县内住院的，住院医疗费用通过城乡居民医保报销、大病保险补偿、扶贫特惠保补偿后，个人自付的合规费用按70%救助，年累计最高救助金额5000元。
计算公式：民政医疗救助金额=（合规费用-城乡居民医保报销-大病保险补偿-扶贫特惠保补偿）×70%。
②在县外住院的，住院医疗费用通过城乡居民医保报销、大病保险补偿、扶贫特惠保补偿后，个人自付合规费用超过3000元的部分，县外县级、市级医院按40%救助，省外、省级医院按30%救助，年累计最高救助金额5000元。
计算公式：民政医疗救助金额=（合规费用-城乡居民医保报销-大病保险补偿-扶贫特惠保补偿）×40%(或30%)。
3.重点优抚对象救助标准
现行医保系统不能识别重点优抚对象身份属性类型，暂按农村低保对象标准享受民政救助；待医保系统完善以后，再按民政优抚救助标准执行。
4.普通建档立卡贫困人口救助标准
建档立卡贫困人口住院，住院医疗费用通过城乡居民医保报销、大病保险补偿、特惠保报销后，个人自付合规费用超过10000元的部分，县内医院按50%救助；县外县级、市级医院按40%救助；省外、省级医院按30%救助；年累计救助限额5000元。
计算公式：民政医疗救助金额=（合规费用-城乡居民医保报销-大病保险补偿-扶贫特惠保补偿）×50%(或40%或30%)。
5.患4类9种病和24种重大疾病贫困人口民政救助病种救助标准
建档立卡贫困人口患有《新田县健康扶贫工程“三个一批”行动实施方案》（新政办发[2017]50号）《关于做好城乡居民医保重大疾病救治工作的通知》（永人社发[2017]35号）文件中规定的有民政救助的病种，按规定办理了相关手续，在医院结算完后回县里进行一站式结算。
计算公式：民政医疗救助金额=按新政办发[2017]50号和永人社发[2017]35号文件规定执行。
（五）定点医院减免标准
贫困人口患4类9种大病中的食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病5种大病，在大病专项救治定点医院县人民医院、中医医院住院的医疗费用通过城乡居民医保报销、大病保险补偿、特惠保补偿、民政医疗救助后，剩余个人自付部分定点医院按50%给予减免。
计算公式：定点医院减免金额=（医疗总费用-城乡居民医保报销-大病保险补偿-扶贫特惠保补偿-民政救助）×50%。
（六）政府兜底补偿标准
贫困人口在县内住院总医疗费用通过城乡居民医保报销、大病保险补偿、特惠保报销、民政医疗救助、定点医院减免后，政府给予其实际医疗费用90%的兜底保障。
贫困人口患4类9种大病[食道癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、终末期肾病、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损）]，不分县内县外，住院医疗费用通过城乡居民医保报销、大病保险补偿、特惠保报销、民政救助后，剩余自付费用政府给予兜底保障补偿，差多少补偿多少，使其实际医疗费用报销比例达到90%以上。
计算公式：政府兜底补偿金额=（医疗总费用×90%）-城乡居民医保报销-大病保险补偿-扶贫特惠保补偿-民政医疗救助-定点医院减免。
（七）按最高标准补偿
贫困人口中具有双重贫困身份属性时，按照就高不就低的原则享受政策，但不重复计算。
五、保障措施
（一）强化领导，压实责任。为了加强对贫困人口住院医疗费用“一站式”结算工作的领导和管理，成立“一站式”结算工作领导小组，由副县长刘大兵同志任组长，卫计委、人社局、财政局、民政局、扶贫办、医保中心、大病保险承保公司、意外伤害保险承保公司、特惠保承保公司等单位负责人为成员，由卫计委牵头负责日常工作的组织和协调，各单位要明确专门的领导和工作人员抓好“一站式”结算工作。
（二）专账管理，专户结算。一是设置“一站式”结算资金专户，专户设县医保中心。用于归集和拨付“一站式”结算资金，并按月进行清算。二是实行“一站式”结算预付金制度。初始归集预付金总额1000万元，其中：医保中心500万元、意外伤害承保公司100万元、大病保险承保公司100万元、特惠保承保公司100万元、民政100万元、县财政100万元。三是加强协调，积极配合。县人社、民政、财政、大病保险承保公司、意外伤害承保公司、特惠保承保公司等单位，要在每月20日前完成上月“一站式”结算费用的清算并拨付到专户，确保“一站式”结算工作顺利推进。
（三）强化督查，严格问责。县健康扶贫工作领导小组要加强对“一站式”结算工作督查，每月督查一次，及时发现问题，及时整改到位，各单位要按照各自的职责和任务，认真履职，若因工作落实不力、结算进度缓慢、资金拨付不到位，影响了全县扶贫攻坚工作任务，将按照新田县扶贫攻坚工作问责体系，进行严格问责。