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发文机关: 发文日期: 2017-09-28
名称: 医保政策宣传
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医保政策宣传
  • 2017-09-28 15:47
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参保缴费篇(各乡镇政府、社区办公室电话)

问:怎么参加城乡医保?

答:属于本县城乡居民医保参保范围的城乡居民以家庭为单位到户籍所在地(外县长期在新居住人员在居住地)所属村、社区参保缴费。

问:城乡医保每年要缴纳多少钱?

答:城乡居民医保个人缴费标准按省里规定执行,实行动态调整,2018年执行180元/人的标准。

问:县里对生活困难的城乡居民参保缴费有什么补助政策?

答:县里对困难居民参保缴费给予资助。2018年的资助政策是:对建档立卡贫困户、城乡低保中的非社会保障兜底脱贫对象家庭每人每年资助100元。城乡低保中的社会保障兜底脱贫对象家庭、特困人群、计生三类人员(农村独生子女户、两女结扎户、手术并发症对象)给予全额资助。

问:每年的参保缴费期是什么时候?

答:每年的8月1日至11月30日为城乡居民医保下一年度的参保缴费期。2018年度参保缴费期为2017年8月1日至2017年11月30日。

问:新生儿怎么参保缴费和享受医保待遇?

答:符合参保条件的新生儿自出生之日起60天内(含60天)取得本市户籍并按当年城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳当年医疗保险费的,自出生之日起享受医疗保险待遇至当年12月31日,在60天后参保缴费的,自缴费的第四个月起开始享受医疗保险待遇至当年12月31日。

问:我没有在参保缴费期缴费,能不能在其他时间补缴?

答:城乡居民在规定的缴费期间未按时参保缴费的,原则上不予补缴,当年不得享受医疗保险待遇。

 

医保待遇篇(医保中心业务电话0746-4782289)

 

问:按时缴纳了医保费,能享受的医保待遇有哪些?

答:城乡居民医疗保险待遇主要包括政策范围内的住院医疗保险待遇、门诊医疗保险待遇和大病保险医疗待遇。

问:医保最高支付限额是多少?

答:一个结算年度内城乡居民医保统筹基金最高支付限额为15 万元,城乡居民大病保险补偿20万元,共35万元。

问:城乡医保每次住院的起付标准是多少?

答:1、市内乡镇卫生院、社区卫生服务机构为100元;

2、市内二、三类收费标准医院为500元;

3、市内一类收费标准医院为1000元;

4、市外省内省级医院按全省统一的标准执行;

5、省外省级以上(含省级)医院比照省内省级医院的标准另行确定;

6、其他市外医院为1200元;

7、一个结算年度内参保人员多次住院的,累计起付标准以省内省级医院最高起付标准为限额。

:今年城乡居民医保住院医疗费用报帐比例是多少?

答:1、起付标准以下部分由个人支付100%。

2、起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下部分:

1)市内乡镇卫生院、社区卫生服务机构基金支付90%,由个人支付10%;

2)市内二、三类收费标准医院基金支付80%,由个人支付20%;

3)市内一类收费标准医院基金支付65%,由个人支付35%;

4)市外医院基金支付55%,由个人支付45%。

3、统筹基金最高支付限额以上部分,由个人自负100%。

问:生小孩怎么报帐?

答:城乡居民医保基金对参保人员符合计划生育政策规定的合规生育医疗费用实行单病种管理,平产最高补助标准为1300元,低于1300元的按实支付,剖宫产视同普通疾病按基本医疗保险政策规定进行支付。

问:抢救费用可以报销吗?

答:因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的,急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算;急诊抢救死亡的,对政策范围内的医疗费用,视同住院医疗费用按政策规定报销。

问:门诊费用可以报销吗?

答:城乡居民医保普通门诊制度实行门诊家庭账户和门诊统筹相结合的模式:

(一)门诊家庭账户2018年度每人可使用额度为50 元, 限家庭成员共同使用,年度结余可结转下一年度。

(二)门诊家庭账户仅限于支付参保人员在联网结算的乡镇卫生院、社区卫生服务机构和村卫生室发生的门诊医疗费用。

(三)参保人员门诊家庭账户使用完后,在乡镇卫生院、社区卫生服务机构发生的政策范围内的门诊医疗费,门诊统筹基金支付60%,但一个结算年度内门诊医疗统筹基金最高支付限额为每人每年200元,超出最高支付限额的门诊医疗费用由参保人员个人负担。

问:我被动物咬伤,打了预防针可以报帐吗?

答:因动物咬伤未进行住院治疗的,其在市内定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用给予一次性补助,最高补助标准为300元,低于300元的按实报销。

问:我患有慢性病需长期服药,可以门诊报销吗?

答:参保人员患有政策规定的需长期服药治疗的门诊特殊病种(共40个病种,详情请咨询当地卫生院),由本人申请并经批准后可享受门诊特殊病种待遇,门诊特殊病种每年起付标准为200元,200元以上部分由门诊医疗统筹基金支付80%。

问:生活困难人群有特殊医保政策吗?

答:2018年参加城乡居民医保的建档立卡贫困人口、低保困难群众住院报帐比例提高10%,大病保险补偿起付线降低50%,特殊困难人口大病保险补助标准提高5个百分点。

 

大病保险篇(中国人寿联系电话:4713650)

问:城乡医保大病保险需要缴费吗?

答:大病保险按当年筹资标准的5%左右筹集,从财政补助新增部分提取,不另增加个人缴费。

问:大病保险的怎么报帐?

答:参保人员结算大病保险医疗费用在定点医疗机构或中心后台报帐连同基本医疗保险一并结算,无需另行单独办理大病保险手续。

问:大病保险报帐的比例是多少?

答:全市城乡居民参保人员住院医疗费(含门诊特殊病种)累计个人自负总额(全自费部分除外)在10000元以上部分,大病保险基金按以下标准进行补助:

1)10000元以上至30000元(含)以内部分补助50%;

2)30000元以上至50000元(含)以内部分补助55%;

3)50000元以上至80000元(含)以内部分补助60%;

4)80000元以上至100000元(含)以内部分补助65%;

5)100000元以上至120000元(含)以内部分补助70%;

6)120000元以上至150000元(含)以内部分补助75%;

7)150000元以上部分补助80%。

8)大病保险年度累计最高补助金额不超过20万元。

 

 

 

业务流程篇(医保中心业务咨询电话0746-4782289)

问:我的门诊家庭账户怎么使用?

答:带本人社会保障卡(或身份证,或户口簿)到乡镇卫生院或村卫生室直接即时结算产生的门诊医疗费用。

问:怎么使用门诊统筹基金?

答:在使用完家庭账户后,在县内联网结算的乡镇卫生院、社区卫生服务机构发生的符合规定的门诊医疗费用可纳入门诊统筹基金支付范围。带本人社会保障卡(或身份证,或户口簿)到乡镇卫生院或社区卫生服务机构直接即时结算门诊医疗费用。2018年实行单日门诊医疗费控制制度。具体标准为50元/日/人。

问:怎么申报特殊门诊?

答:达到《特殊门诊病种目录》中规定的病种条件,24种重大疾病的人员可实时到县人民医院、县中医院申报特殊门诊治疗,其他疾病应在12月1日-31日到所辖乡镇卫生院申报下一年度特殊门诊。

问:市内住院要怎么办手续?

答:参保人员应自住院之日起3天内持本人社会保障卡(或身份证,或户口簿)到诊治医院医保科办理医保手续。

问:市外住院要怎么办手续?

答:在异地联网结算医院就诊住院的,需办理异地联网结算手续,出院时直接即时结算。在非异地联网结算医院就诊住院的,需先垫付所有费用,再将相关资料拿回报帐。

问:异地联网医院有哪些?

答:异地联网医院逐年增加,截止目前,省内共有17家,其他省份都各有几百家,如广州市就有56家医院可以实现异地联网结算。

问:异地联网结算应办理什么手续,怎么报帐?

答:根据“分级诊疗、逐级转诊”的原则,需在异地联网结算医院的,向所属乡镇医保服务站提出申请,开通异地就医直接结算。异地急诊人员应在三个工作日内向所属乡镇医保服务站申请,经审核后,开通异地就医直接结算。

问:转外就医非异地联网结算医院住院费用要怎么报帐?

答:原则上应在出院后三个月内持本人社会保障卡(或身份证,或户口簿)、医疗费用明细清单、疾病诊断证明书、住院结算发票、入院记录(或出院记录)、本人银行帐号及联系方式等相关资料到所属乡镇医保专干处办理审核结算手续。

 

 

 

 

 

 

 

 

意外伤害篇(中国人寿、人保财险、吉祥人寿电话附后)

问:什么样的意外伤害可以纳入城乡医保报销?

答:参保人员因突发的、外来的、非本人意愿及其他确实不可预料原因导致的无第三方责任人的意外伤害的住院医疗费可纳入。

问:具体来讲哪些不能纳入意外伤害报销?

答:1.有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;

2.自伤、自残、自杀的;

3.酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的、或有第三方责任人的交通事故;

4.醉酒、吸毒,或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的;

5.因违法、犯罪或拒捕造成的伤害;

6.因整容、住院或门诊手术导致的事故;

7.药物过敏、食物中毒(可确认第三方责任人的)、医疗事故导致的伤害或未遵医嘱私自或超量服用、涂用、注射药物造成的伤害;

8.从事潜水、跳水、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动和活动;

9.因工负伤的(包括应参加工伤保险的);

10.涉及第三者民事赔偿的意外伤害;

11.暴乱或武装叛乱造成的伤害;

12.核爆炸、核辐射或核污染造成的伤害;

13.有第三方责任人的宠物或动物咬伤;

14.应当由公共卫生负担的;

15.境外及港、澳、台地区就医的;

16.其他有第三方责任人的意外伤害事故。

问:意外伤害报帐待遇是怎样的?

符合规定的意外伤害住院医疗费用按照城乡居民医保住院待遇标准和目录范围支付。

问:发生意外伤害怎么报帐?

答:1、在县内发生意外伤害住院时,应立即到诊治医院医保科领取《永州市城乡居民医保意外伤害审批表》,按要求填写好,交给诊治医院。诊治医院审核签署意见后,将费用上传,经参与经办的商业保险机构和城乡居民医保经办机构调查核实的、可以纳入城乡居民医保报销范围的意外伤害住院医疗费,按普通住院的管理规定进行直接结算。

2、在县外发生意外伤害住院时,应到所属乡镇联系的商业保险机构设立的意外伤害受理窗口填报《永州市城乡居民医保意外伤害审批表》,并提供相关资料。商业保险机构在受理申报后,应在7个工作日内完成调查取证等工作,提出认定意见,并报送城乡居民医保经办机构,属于意外伤害支付范围的,由承办的商业保险公司通过银行转账直接支付给意外伤害患者

问:具体各乡镇是哪些商业保险机构负责承办的?

答:龙泉镇、金陵镇、门楼下乡由中国人寿负责承办,联系电话:4713650。骥村镇、枧头镇、金盆镇、三井镇由吉祥人寿负责承办,联系电话:4711765。新圩镇、石羊镇、陶岭镇、新隆镇、大坪塘镇由中国人保负责承办,联系电话:15575231135。

 


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