2024年6月，经县人民政府同意，县人民政府办公室印发了《关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的实施方案》（新政办发〔2024〕3号）（以下简称“《长效机制》”）。现将有关内容解读如下：

一、起草背景

党中央、国务院高度重视医保基金安全问题，习近平总书记多次指示批示，要求加强医保基金监管。2020年6月和2023年5月，国务院办公厅先后印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号），2023年10月，省人民政府印发了《关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的通知》（湘政办发〔2023〕45号），要求加快推进医保基金监管制度体系改革，全面建立医保基金常态化监管机制。

为深入贯彻习近平总书记系列指示批示精神，落实党中央、国务院和省委省政府、市委市政府相关决策部署，2021—2023年，县医保局会同相关部门，在全县范围组织开展了打击欺诈骗保集中整治工作，累计处理处罚处理182家，并围绕经办内控、部门协同、问题线索移送等方面，着力建章立制，进一步筑实监管防线。在此基础上，县医疗保障局全面总结，深入分析，牵头起草了《长效机制》。

二、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持行政监管与协议监管相结合、医保常态监管与部门联合监管相结合、传统方式监管与智能监管相结合、长效机制建设与专项整治相结合、强化主体责任与构建信用体系相结合、政府监管与社会监督相结合，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占医疗保障资金的违法行为，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”推动我县医疗保障事业高质量发展。

三、主要内容

《长效机制》从强化责任落实、实施常态监管、健全监管机制、加强组织保障等方面明确了相关举措与要求。

（一）加强组织管理。成立由分管副县长任组长，成立由分管副县长任组长，县医保局、县卫健局、县财政局、县行政审批局、县市场监管局、县审计局、县民政局、县人社局、县税务局、县司法局、县融媒体中心、县乡村振兴局等单位主要负责人和县公安局、县人民法院、县人民检察院等单位分管负责人为成员的新田县医保基金监督管理工作专班。

（二）明确部门职责。县医保局、县卫健局、县财政局、县行政审批局、县市场监管局、县审计局、县民政局、县人社局、县税务局、县司法局、县融媒体中心、县乡村振兴局、县公安局、县人民法院、县人民检察院等15个部门的职能职责。同时，还明确了医保行政部门对经办机构的监管责任。

（三）健全监管体系。一是强化医保常态化监管。严格协议管理，严格执行医保定点准入、退出管理制度；抓好专项整治，聚焦重点领域、重点专科，深入查处医保违法违规问题，严厉打击“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为；落实审核稽查，建立规范的初审、复审两级审核机制；推行信用监管，建立用人单位、参保人、定点医药机构、医药企业等医保基金使用相关主体信用档案，推动医保行为信用分级分类监管；强化智能监管，综合运用智能监管、宏观决策大数据应用、信用评价管理等子系统，加强对医保基金使用行为的实时动态监管；开展自查自纠，定期整理发布医保基金监督检查发现的典型性、顽固性、苗头性问题以及群众关注高的问题，实行负面清单管理，公告警示、引导规范医保定点医药机构医药服务行为。二是强化部门联合监管。建立信息共享机制，积极推进数据归集汇聚和互联互通堵住因信息不对称导致的医保基金监管漏洞；建立部门会商机制，定期召开专班会议，讨论医保基金监管工作中的重大问题，协同推进重点案件查处；建立案件移送机制，明确案件移送标准和程序，对涉及相关部门职责权限的违法违规案件线索，及时移送相关部门查处或者商请联合查处。三是强化社会力量协同监管。落实举报奖励制度，畅通投诉举报渠道，及时、足额对象奖励资金；落实信息披露制度，定期公布医保基金监管工作成果，依法依规及时曝光欺诈骗保典型案例，向社会公告基金收支、结余和收益情况，鼓励社会监督；落实社会监督员制度。鼓励社会各界参与医保基金监督工作，实现政府监管与社会监督的良性互动、同向发力。四是强化医药机构自主监管。推动定点医药机构加强自我管理，推动定点医药机构建立健全医保管理、财务、价格、统计、医疗质量安全等内控制度，规范设置内部医保管理部门；推进医药卫生、医保行业自律，鼓励并促进行业协会制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。

（四）严明工作要求。强化组织领导，将医保基金监管工作列入重要议程，县政府常务会议每年至少听取一次医保基金监管工作汇报，及时解决医保基金安全隐患、基金监管经费保障等重要问题。强化能力保障，保障经办服务和基金监管必要的人力配备，加大引进医学、信息、法律等相关领域人才，保障医保基金监管执法经费和依法履职所需的业务用房和执法装备，开展监管队伍培训。强化宣传引导，每年4月组织开展医保基金监管集中宣传月活动，聚焦打击欺诈骗保、维护基金安全等相关主题，大力开展医保基金安全法治宣传，持续增强全社会医保基金安全风险防范意识。强化激励问责，将医保基金监管工作纳入相关考核，建立基金监管工作容错纠错机制，释放监管工作压力，激励监管队伍轻装上阵、担当作为。