新田医保局在县委、县政府的正确领导下，始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕全面推进依法治国的总目标，深入学习贯彻习近平法治思想和党的二十大精神，根据《法治湖南建设规划（2021—2025年）》《湖南省法治政府建设实施方案（2021—2025年）》《湖南省法治社会建设实施方案（2021—2025年）》和新田《任务措施清单》，采取有效措施，积极推进法治政府建设，将法治政府建设落实到了各项工作当中，取得了一定成效，现将我局2024年法治政府建设情况汇报如下：

一、2024年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）提高政治站位，坚决压实法治责任。

1.强化组织领导。成立了法治建设工作领导小组，局主要负责人切实履行法治建设第一责任人职责，自觉把法治工作融入全局工作大局，与医疗保障工作同谋划、同部署、同落实。安排部署今年“基金监管法治宣传月活动”等重大普法事项，研究落实具体法治工作，完善“一把手负总责，分管领导具体抓，业务机构是主体，法治机构要统筹”的法治建设领导体制。

2.深入学法考法。通过党员大会、职工大会、中层以上干部会议、周例会、党史学习教育、党组理论学习中心组、党支部主题党日活动等形式，以及“学习强国”、湖南法网·如法网、湖南省干部网络培训学院等学习平台，重点领学了《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》《保密法》《中华人民共和国国家安全法》《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国未成年人保护法》等法律法规、《中国共产党章程》《条例》等党内法规、《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《湖南省基本医疗保险监督管理办法》等业务法律法规。2024年来党组理论学习中心组集中学习12次，全体干部集中学习4次，党支部研讨学习14次，开展法治教育专题微课8人次，周例会学法27次。

3.落实“谁执法谁普法”。制定年度普法宣传教育工作计划，制定公示年度普法责任清单，明确责任股室和责任人，确保各司其职各尽其责。认真落实以案释法制度，在新田县人民政府门户网站面向社会公开，结合社会诚信建设工作，开展“诚信建设万里行、诚信永州我先行”为主题的诚信宣传活动，通过摆放《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传展台、悬挂横幅、派发宣传单和打击欺诈骗保宣传手册、现身说法等形式为广大群众宣讲开展社会信用体系建设的重要意义，公开行政执法程序，阐释执法依据、法律条文，提升公众的参与度和关注度，不断提高法治宣传教育实效。2024年累计共发放宣传折页12万余份，打击欺诈骗保宣传海报400余份，250个乡镇（街道）、村（社区）医保宣传阵地建设100%覆盖。

（二）持续“放管服”改革，依法全面履行政府职能

1.落实全部行政审批服务事项公示。对可办理事项、办理依据、所需材料清单，实行了目录化、编码化、动态管理，明确办理时限、流程。按时公开年度法治政府建设情况，行政执法、行政处罚信息以及年度预算、决算信息等，及时更新办事服务事项，公布权责清单、公共服务事项清单、监督方式以及监督方式，2024年在新田县政府门户网站主动公开政府信息14条。

2.强化经办能力建设。采取综合柜员制，常规事项实行一窗通办，一站式服务，后台分办联办快办，让群众一次性办理；积极推行“互联网+政务服务”，群众参保、信息查询、异地备案等均可以互联网操作；通过加强窗口人员力量配备，优化办事流程，建立延时服务、定期回访、一次性告知等制度，规范礼貌用语，提升服务意识，展现医保工作者良好形象，提高医保业务经办效率，办事大厅还配备了“医保服务自助机”，全面提升了群众办事体验，提高群众满意度。2024年全县92家药店和251家医疗机构（含村卫生室）全面开展网签，推动特门放化疗实现网络审批，医保高频事项全面“网上办”“掌上办”。

3.强化经办体系建设。在全县13个乡镇（街道）和237个村（社区）均设置了医保便民服务窗口，开通医保经办服务工号，38项医保经办事项全部入驻县政务大厅，28项服务可就近到乡镇（街道）、村（社区）办理，全县250个乡镇、村（社区）实现医保便民窗口全覆盖，截至12月基层办件10251件，办理率98.1%。

（三）严格规范公正文明执法

1.落实行政执法三项制度。一是全面推进行政执法公示制度，对行政执法人员信息、执法内容、执法依据和相关法律文书在网站或办公场所进行公示，全面启用行政执法监督平台，组织录入行政执法证件、人员信息、行政处罚案件信息等。对接“互联网+监管”平台，实现平台数据互通，及时将所有涉及处罚事项的数据上传平台，主动接受社会公众的监督，我局及时在新田县人民政府网公开行政执法有关情况和数据，其中公示行政处罚案件13件。二是对行政执法全过程进行记录，根据工作需要制定合理的音像记录设备清单，纳入年度预算，做好经费保障，我局专门采购了执法记录仪、笔记本电脑等执法装备，目前一线执法队伍已实现录音录像设备全覆盖。严格按照基金监管违法案件查处工作规程和省医保局标准化卷宗要求，开展行政执法评查工作，确保执法过程合法专业规范。三是全面推行行政执法合法性审查制度，由法制机构对案件进行“复盘式”审查，确保案件查处程序合法、事实清楚、证据确凿、适用法律恰当。制定了《重大行政执法决定法制审核目录清单》，2024年13件行政处罚案件均按照法定程序进行法制审核。

2.完善行政执法工作机制。一是深入学习《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》《永州市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》，进一步推进包容审慎监管执法，严格落实市局医疗保障行政处罚“三张清单”，对涉企不予检查、涉企轻微违法行为从轻和减轻检查进行更新完善，对市涉及我局的行政执法事项裁量权进行细化量化并公布，明确具体执法尺度和标准，严格规范公正文明执法。二是开展全县定点医疗机构执法类电子技术监控设备排查，经全面排查，新田县医保系统执法类电子技术监控设备共30台，分别安装在8家定点医疗机构，其中新田南雅医院5个、新田仁瑞疼痛专科医院4个、新田康民医院5个、新田人民医院2个、新田中医医院精神科4个血透室2个、新田康宁医院4台、新田康泰医院4个，所有设备经检测均能正常使用，存在悬挂设置不合理2个，现场整改到位2个。

3.加强行政执法人员管理。认真组织开展执法人员业务培训，切实提高行政执法人员的法律素养和执法能力。组织开展行政执法人员考试，确保全体执法人员素质过硬，持证上岗。加强内部监督，深入学习宣传贯彻行政处罚相关法律法规要求，落实时效、听证、行刑衔接等方面的最新规定。2024年度执法证考试，我局换证考试13人、新考报名5人，3名换证人员因年龄原因未参加换证考试，实际参考人员通过率达100%。

（四）依法行政制度体系进一步完善

1.严格梳理规范性文件。全部按照《湖南省规范性文件管理办法》的规定进行“三统一”。在本部门政府网站公布本部门现行有效的规范性文件目录和本部门现行有效的规范性文件文本（文本中明确该文件的有效期），并动态调整。行政规范性文件按照规定的程序和时限报送备案，且报备率、报备及时率、规范率均达100%。公民、法人和其他组织对行政规范性文件的建议审查制度健全。

2.完善依法行政制度。修订完善《新田县医疗保障局重大执法决定法制审核制度》《新田县医疗保障局行政执法全过程记录制度》《新田县医疗保障局全面推行行政执法公示制度》等，制定并公示《新田县医疗保障局“双随机、一公开”监管随机抽查事项清单》《新田县医疗保障局重大行政执法决定法制审核流程图》《新田县医疗保障局行政执法事项清单》《新田县医疗保障局重大执法决定法制审核目录清单》《新田县医疗保障局行政执法全过程记录信息收集、保存、管理、使用工作制度》，为推动医疗保障领域重大行政决策步入法治化规范化科学化轨道提供了制度保障。

（五）构建顾问制度和执法协调监督工作

1.落实法律顾问工作制度。聘请成火龙律师为法律顾问，指导解决意外伤害报销、政府热线、信访投诉、执法难点20件，充分发挥了法律顾问事前咨询论证、事中审查把关、事后监督的作用，对涉及法律法规政策解读、重大行政决策、重大行政执法案件把好审核关，促进依法履职、规范执法。

2.畅通群众投诉举报渠道。公示举报电话、电子邮箱等投诉举报方式，方便群众投诉举报、反映问题，依法及时调查处理群众投诉举报、反映的问题，保障群众的合法权益。鼓励群众积极主动参与医保基金监管，在全社会形成关注医保、支持医保、关心医保基金安全的良好氛围。

3.健全部门联动机制。健全医保、卫健、公安、市场监管、财政等多部门参加的联动机制，形成多部门监管合力，开展联合督查检查，实现基金监管全链条无缝衔接，及时移送关联案件，探索医保诚信体系建设，累计移送13起案件，并将13起行政处罚典型案例在信用永州平台网站予以公开。

（五）创新监管手段，提升执法效能

县医保局积极探索“互联网+监管”新模式，借助大数据、云计算等先进技术，坚持服务指导与监管执法相结合、执法效率与办案质量双提升，进一步实现有效监管、精准监管、智慧监管。一是建机制、立标准，不断完善基金监管工作体系。将行政执法和经办稽核实行统一指挥调度、统一案件管理、统一调查取证，有效理顺医保协议管理和行政监管的关系，工作衔接更加顺畅；二是建立了“专家论证”机制。对上级医保部门下发大数据排查疑点问题，开展专业化评定，确保基金监管事项执法公正、合法。今年国家医保局下发我县600多条疑点数据，我局共调取了病历686份，联合卫健部门组织10多名医疗专家进行病案评审，全面保障执法的精准度。2024年度智能监管检测问题1169条，检出金额45.07万元，经初审、复审后，核定违规人次545条，费用9.03万元。

（六）强化基金安全，全面严格执法

1.推动异地就医大数据监管模型试点。新田县今年承担国家、省大数据监管模型试点工作以来，我局将异地就医大数据监管模型建设列入重点任务，成立建设工作专班进行调度，上半年2次在县政府常务会议上进行汇报，取得县政府大力支持。目前基层异地就医大数据监管模型试点工作建设完成，邀请省、市专家来新开展了4次实景演示，我局开展数据线下验证2次，目前模块建设已验收完成。

2.基金安全不断强化。持续深化医保智能场景监控系统，开展打击欺诈骗保“百日行动”，聚焦重点行为、重点领域全面开展自查自纠和专项整治，2024年度共检查医药机构183家次，查处72家次，追回基金199.71余万元，处罚98.23万元，有力打击了欺诈骗保行为，守护人民群众“看病钱”“救命钱”。

二、2024年度推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）健全政府机构职能体系方面。医保经办体系建设与发达地区还存在差距，“放管服”改革有待进一步优化，政务服务水平有待提高，“一件事”“一窗通办”“跨省通办”等政务服务系统不够高效，系统间互联互通、数据共享还存在堵点，群众在办理某些事项上还是无法做到“最多跑一趟”。在惠民政策更新、服务窗口设置、电子印章使用、审批材料提交、群众办事引流等方面，需要结合实际继续改进完善。

（二）行政执法基础较为薄弱。缺少具有专业法律知识和能力储备的执法人员，执法队伍专业能力素质有待提高。依法依规防范化解风险矛盾能力还需进一步提高。医保局作为民生部门，服务对象广泛、群众诉求复杂多元，医保干部职工应对复杂疑难问题时运用法治思维和法治方式化解风险矛盾的能力仍需要进一步增强。

(三）是公共法律服务及普法宣传形式有待丰富。普法形式创新性不足，法治宣讲更多停留于发放普法教材、解读法律条文，向普法对象灌输法律知识，结合具体案例、结合工作的实际需要进行宣传的创新性不足、实效性不强，公共法律服务还需要深化拓展。

三、2024年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

（一）坚持党建引领，筑牢依法治国思想根基。始终坚决做到“两个维护”，坚持党建引领，坚持全面从严治党，确保全局各项工作始终沿着正确方向前进。一是强化理论武装，实现“补钙增能”。今年来先后组织全局理论学习3次，党组中心组学习12次，重点学习党的二十大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想。党员大会、职工大会、周例会、主题教育等会议坚决落实“第一议题”制度，不断加强自身和干部职工的法治素养，利用“学习强国”、如法网等网络平台开展自学，在厦门学习期间积极主动交流，探讨法治建设等工作。二是加强法治建设，带头依法行政。全面落实党领导法治建设制度，以身作则，带头学法普法，严格落实法治建设“第一责任人”职责，带领局班子和全局执法人员树立依法行政意识和观念。召开专题会研究和制定法治建设工作，做好责任细化和压力传导，带动全局做好依法行政工作。用好法律顾问，指导解决各种执法难点问题，充分发挥审查把关监督作用。三是坚守风清气正，永葆清廉本色。认真履行党风廉政“第一责任人”职责，出台《清廉医保工作实施方案》，分解和细化党风廉政工作责任。落实党风廉政“三个一”工程（每季度召开一次党风廉政专题工作调度会，每月听取至少一次全局党风廉政建设工作情况汇报，每周进行一次全局作风建设检查）。严格遵守廉洁自律各项规定，争做廉洁奉公的“带头人”，永葆共产党人的清廉本色。

（二）持续“放管服”改革，依法全面履行政府职能。一是落实行政审批服务事项公示。对可办理事项、办理依据、所需材料清单，实行了目录化、编码化、动态管理，明确办理时限、流程。在新田政府网公布权责清单、公共服务事项清单、监督方式以及监督方式。实施政务公开清单管理，对符合法定条件要求的依申请公开政府信息的答复率达100%。二是强化经办能力建设。采取综合柜员制，常规事项实行一窗通办，一站式服务，后台分办联办快办，让群众一次性办理；积极推行“互联网+政务服务”，参保、查询、备案等均可以互联网操作；加强窗口人员配备，优化办事流程，建立延时服务、定期回访、一次性告知等制度，提高医保业务经办效率，办事大厅还配备“医保服务自助机”，全面提升了群众办事体验，提高群众满意度。三是强化经办体系建设。全县13个乡镇（街道）和237个村（社区）均设置了医保便民服务窗口，开通医保经办服务工号，全面落实了38项便民经办举措，确保了28项医保经办政务服务下沉至乡镇（街道）、村（社区）。

（三）推进责任落实，依法全面履行政府职能。一是支持深化行政审批制度改革。下放经办管理权限28项，推行权责清单、负面清单制度并实行动态管理，推进机构、职能、权限、程序、责任法定化。支持全面严格落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大行政执法决定法制审核制度，规范行政执法行为。二是推动加大医保领域行政执法力度。完善行政执法程序，规范执法行为，创新社会治理，优化公共服务。加强和规范事中事后监管，推进“双随机、一公开”监管、“互联网＋”监管和信用监管，全面提升公正监管水平和科学监管效能。三是推进行政执法责任制全面落实，加强行政执法保障和监督。推动健全行政执法与市场监管、卫健、公安等部门衔接机制。四是推动健全完善县医保局内部常态化、长效化监督制度，完善《新田县医疗保障局内部控制管理办法》《财务管理制度》等制度，出台了窗口经办规范等17项经办管理制度，以政府办名义下发《新田县关于建立健全医疗保障基金监管长效机制》。五是自觉维护司法权威。认真落实行政机关出庭应诉、支持法院受理行政案件、尊重并执行法院生效裁判，支持检察机关提起公益诉讼，保障公民、法人和其他组织的合法权益。

（四）强化监管合力，重拳打击欺诈骗保。一是县医保局通过网站、视频、宣传册等媒介，公示举报电话、电子邮箱，方便群众投诉举报、反映问题，做到依法及时调查处理群众投诉举报、反映的问题，保障群众的合法权益。鼓励群众积极主动参与医保基金监管，在全社会形成关注医保、支持医保、关心医保基金安全的良好氛围。二是持续健全与卫健、市监、公安、纪检等部门的会商机制，凝聚监管合力，强化数据共享、线索互移、联查联办机制，建立线索移送机制，对涉及的医疗规范问题、基金使用等，从前端加大监管力度，同步提升刑事打击和行政查处效能，推动行政执法与刑事司法双向衔接，加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索。三是强化智能监管。深度应用国家医保信息平台，大数据助力定点医药机构结算智能审核服务，发挥好已验证有效的大数据模型的作用，实现常态化筛查。结合医保反欺诈大数据监管应用试点工作，加强药品追溯码在医保基金监管中的应用，探索构建多维度大数据模型，筛查分析深藏数据中的可疑线索，推动大数据监管取得突破性进展。四是推进适配DIP支付方式的监管方法。严控高编高套、低标准住院、转移费用等不正当增收降本的行为，减少“大处方”“大检查”等过度医疗现象。2024年度共检查医药机构183家次，查处72家次，追回基金199.71余万元，处罚98.23万元。其中智能监管检测问题1169条，检出金额45.07万元，核定违规人次545条，费用9.03万元；专项整治共发现15家医药机构存在问题99个，涉及超标准收费、重复收费、过度检查等9个类别，有力打击了欺诈骗保行为。

（五）推动学法用法，推动落实“谁执法谁普法”。一是督促制定普法责任清单，推动加强以案释法工作。支持加强工作人员法律知识培训，落实领导干部学法制度，通过集中培训、法治讲座、网上学法等多种形式，提高工作人员法律素养和能力。二是认真组织制定并实施法治宣传教育规划。大力加强社会主义法治文化建设，推动弘扬法治精神。4月积极开展“基金监管宣传月活动”，5月开展农村法律宣传活动，6月开展医保领域违法违规问题专项整治，专题宣讲《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规。全年贯穿式开展医疗领域不正之风教育整顿，宣传和公示国家、省、市医保部门及本地欺诈骗保典型案例，开展集体打击欺诈骗保警示教育会3次。

四、2025年度推进法治政府建设的主要安排

（一）进一步强化教育培训。进一步加强单位领导班子、干部职工、执法人员法律法规培训学习，为提升我县医保系统干部队伍依法行政奠定基础。

（二）持续健全制度机制。完善重大行政决策事项公众参与、专家论证、风险评估、合法性审核、集体讨论决定等制度，规范重大行政决策行为。深入推进依法行政，严格落实行政执法公示、执法过程全记录、重大执法事项法制审核等“三项制度”，加强行政执法监督，促进规范执法、公正执法、文明执法。

（三）严格依法行政。一是继续做好医疗保险待遇审核、管理工作，做好医保智能审核推广和使用，严把审核关；二是强化对定点医药机构协议监管和医疗保障基金监管，切实维护医保基金安全有效使用。

（四）推进法治化营商环境建设。落实“放管服”改革要求，持续优化法治化营商环境，加强公平竞争审查，不断提升医保经办服务水平，服务保障我县高质量发展。

（五）广泛开展宣传。充分应用医保服务平台、新闻媒体、普法专项活动，进一步提高医保系统、医保行业、群众知法、守法等法制宣传教育的实效性，提升群众对医疗保障法规政策的知晓率。

五、其他需要报告的情况。

一是加强“大数据基金监管模块”推广。加强异地就医监管，引导患者理性选择就医，强化医保基金运行监测分析，重点监测医保基金使用率、住院率、基层就诊率等指标，针对性分析原因，及时报告进行监督管理，守护好参保群众“看病钱”“救命钱”。

二是加强基层药品保障，持续控费减负。严格落实医药服务和价格管理工作，不断规范医药价格秩序，推进挂网药品价格治理、医疗服务价格动态调整；持续加强药品耗材集采工作，做好集采落地执行和采购协议期满接续报量工作

新田县医疗保障局

2025年1月3日